Format Permohonan Ijin Gangguan

                                              SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

I. IDENTITAS PEMOHON
Nama                                         :
Kewarganegaraan                      :
Alamat Pemohon                       :
                                                


II.      PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf di depan sesuai permohonan)
a.       Permohonan untuk usaha baru
b.       Permohonan untuk pelunasan kegiatan / tempat usaha
c.       Permohonan untuk pindah tempat usaha
d.       Permohonan pembaharuan / daftar ulang izin Gangguan Indeks Gangguan 3


III.    KETERANGAN PERUSAHAAN
a.       Nama Perusahaan               :
b.       Nama Pemilik Perusahaan  :
c.       Jenis Usaha                         :
d.       Tempat Usaha                     :
                                                 
Di atas tanah HGB/Hak Milik    Hak Milik No.      Persil No.
e.       Bentuk Badan Usaha           :
f.        Jumlah Tenaga Kerja           :
g.       Luas Tempat Usaha             :
h.       Lingkungan Usaha               : Lingkungan industri / pertokoan / pasar / permukiman / pergudangan / sosial / persawahan (Pilih salah satu dengan mencoret di bawahnya)
i.         Jenis Sekitar Usaha             :_ Jalan utama / kolektor / lokal / lingkungan (pilih salah satu dengan mencoret di bawahnya)
j.         Peralatan Perusahaan          :  -


IV.    PERSETUJUAN TETANGGA

Arah	Nama	Keberatan (Tidak Keberatan)	Tanda Tangan
Sebelah Depan
Sebelah Belakang
Sebelah Kanan
Sebelah Kiri
Pemilik Tempat

V.      DENAH / SKET LOKASI PERUSAHAAN




                                                                                                                             Denpasar,___________
                                                                                                                                         Pemohon,          




                                                                                                                             __________________




Mengetahui,
Ketua RT 01      :
Ketua RW 019   :


Mengetahui / Menyetujui,

Nomor              : ______________________                     Nomor              : _____________________
Tanggal             : ______________________                    Tanggal             : _____________________
Lurah Desa       : ______________________                     Camat               :______________________


Sumber:
 http://format-contoh-surat.blogspot.com/2014/06/contoh-surat-permohonan-izin-gangguan.html