Contoh surat izin tempat usaha

                                                          FORMULIR PERMOHONAN

Nomor       : 23141210888/XII/2015                                 Denpasar, 23 Agustus 2015
Perihal       : Mohon Ijin Tempat Usaha dan                       Kepada
                     Ijin Gangguan (HO)                                     Yth. Walikota Denpasar
                                                                                           Cq. Kepala Dinas Perijinan
                                                                                           Kota Denpasar
                                                                                           di-
                                                                                                Denpasar

                
Dengan Hormat,
Yang bertandatagan di bawah ini :
1. Nama Perusahaan /
    Badan hukum                                   : Klink ibu sehat
2. Jenis Kegiatan / Jenis Usaha            : Pelayanan Kesehatan
3. Luas Tempat Usaha                          : 40 m2
4. Alamat perusahaan                           : Jl. anggrek no.14
5. Nama Penanggung jawab                : Wahyu saputra Sos. M. SI
6. Jabatan                                             : Kepala klinik
7. Alamat                                             : Jl. mawar no. 10

         Bersama ini mengajukan permohonan Ijin Tempat Usaha (SITU) dan / atau Ijin Gangguan (HO) kehadapan Bapak / Ibu untuk perusahaan kami tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan:

1. Gambar denah lokasi dan tempat usaha
2. Akte pendirian perusahaan bagi perusahaan yang berbadan hukum
3. KTP atau Surat Keterangan domisili pemohon atau Identitas kependudukan lainya di kota Denpasar
4. Surat keterangan kewarganegaraan bagi Warga Negara Asing (WNA)
5. Status tanah yang dipakai tempat usaha
6. Ijin Mendirikan Bangunan sesuai dengan fungsinya
7. Persetujuan prinsip (Bila diperlukan)
8. Surat pernyataan tidak keberatan dari penyanding
9. Neraca perusahaan
10. Rekomendasi amdal UKL/UPL bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap lingkungan
11. Pas photo ukuran  3 x 4 sebanyak 4 Lembar

Demikian permohonan  kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud dengan ucapan terima kasih.


                                                                                                                               Hormat kami,
                                                                                                                                 Pemohon,
   
                                                                                             
                                                                                                        


                                                                                                                    Wahyu saputra Sos. M. SI

Catatan:
Permohonan memakai Map Spring file atau sejenisnya yang terbuat dari plastik
MW-formulir permohonan SITU-HO

Sumber:
http://moriza-islamo.blogspot.com/2013/04/contoh-surat-izin-tempat-usaha-situ.html