Format Permohonan Ijin Gangguan

                                              SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

I. IDENTITAS PEMOHON
Nama                                         :
Kewarganegaraan                      :
Alamat Pemohon                       :
                                                


II.      PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf di depan sesuai permohonan)
a.       Permohonan untuk usaha baru
b.       Permohonan untuk pelunasan kegiatan / tempat usaha
c.       Permohonan untuk pindah tempat usaha
d.       Permohonan pembaharuan / daftar ulang izin Gangguan Indeks Gangguan 3

Alur perizinan SITU

Syarat - syarat mendirikan klinik

1. Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau spesialistik, diselenggarakan oleh lebih dari satu jenis tenaga kesehatan dan dipimpin oleh seorang tenaga medis.
2. Tenaga medis adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi atau dokter gigi spesialis.
3. Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
4. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.     a. Berdasarkan jenis pelayanannya, klinik dibagi menjadi Klinik Pratama dan Klinik Utama.
   b. Klinik Pratama sebagaimana dimaksud pada ayat 1 merupakan klinik yang menyelenggarakan  pelayanan medik dasar.
   c. Klinik Utama sebagaimana dimaksud pada ayat 1 merupakan klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik spesialistik atau pelayanan medik dasar dan spesialistik.
   d. Klinik Pratama atau Klinik Utama sebagaimana dimaksud pada ayat 2 dan ayat 3 dapat mengkhususkan pelayanan pada satu bidang tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ atau jenis penyakit tertentu.
   
   

Contoh surat izin tempat usaha

                                                          FORMULIR PERMOHONAN

Nomor       : 23141210888/XII/2015                                 Denpasar, 23 Agustus 2015
Perihal       : Mohon Ijin Tempat Usaha dan                       Kepada
                     Ijin Gangguan (HO)                                     Yth. Walikota Denpasar
                                                                                           Cq. Kepala Dinas Perijinan
                                                                                           Kota Denpasar
                                                                                           di-
                                                                                                Denpasar

                
Dengan Hormat,
Yang bertandatagan di bawah ini :
1. Nama Perusahaan /
    Badan hukum                                   : Klink ibu sehat
2. Jenis Kegiatan / Jenis Usaha            : Pelayanan Kesehatan
3. Luas Tempat Usaha                          : 40 m2
4. Alamat perusahaan                           : Jl. anggrek no.14
5. Nama Penanggung jawab                : Wahyu saputra Sos. M. SI
6. Jabatan                                             : Kepala klinik
7. Alamat                                             : Jl. mawar no. 10

         Bersama ini mengajukan permohonan Ijin Tempat Usaha (SITU) dan / atau Ijin Gangguan (HO) kehadapan Bapak / Ibu untuk perusahaan kami tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan: